Tabagismo, una vera dipendenza, non più un semplice “vizio”

Il carcinoma polmonare è al secondo posto, per incidenza, tra le neoplasie maligne maschili (preceduto solo dal tumore della prostata) ma, a causa della sua elevata letalità, è al primo per quanto riguarda la mortalità. Nelle donne europee è la terza neoplasia in ordine di frequenza, mentre è al secondo posto nelle donne statunitensi, nelle quali è anche diventato la prima causa di morte oncologica. Il fumo di sigaretta è senza dubbio il più rilevante fattore di rischio dell’insorgenza. Il Professor Alberto Oliaro, Professore Ordinario di Chirurgia Toracica dell’Università degli Studi di Torino e Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Molinette della Città della Salute e della Scienza di Torino, spiega come è possibile prevenirlo, i nuovi passi della ricerca, e perché il tabagismo è diventata una vera e propria dipendenza.

In questa foto alcuni collaboratori della Divisione Universitaria di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Molinette di Torino. In alto il Professore Alberto Oliaro in sala operatoria.

Cos’altro c’è da sapere su questo tumore?
La sua incidenza aumenta con l’età, con un picco massimo nella sesta-settima decade di vita, e più di un terzo dei casi viene diagnosticato in pazienti sopra i 70 anni di età, spesso affetti da numerose patologie che inevitabilmente condizionano le scelte terapeutiche. Negli ultimi decenni si è osservato un progressivo incremento delle diagnosi di adenocarcinoma, e una riduzione di incidenza dei carcinomi squamosi e dei carcinomi a piccole cellule; tale dato, attribuito da molti autori alla diffusione di sigarette a basso contenuto di nicotina con maggiori quantità di nitrosamine, è inoltre collegato all’incremento delle diagnosi in pazienti non fumatori e di sesso femminile.

Come si può prevenire?
Consideriamo una prevenzione primaria e una prevenzione secondaria. La prevenzione primaria, vale a dire la riduzione dell’esposizione al principale fattore di rischio, ossia il fumo di tabacco, si accompagna a una diminuzione della mortalità per il tumore del polmone. In letteratura c’è evidenza che i programmi organizzati dai medici di medicina generale raggiungano il loro scopo; di contro l’abitudine al fumo dei genitori aumenta la probabilità che i figli siano fumatori. L’introduzione di sigarette a basso contenuto di catrame e nicotina, illusoria speranza di rischio ridotto, ha allontanato numerosi fumatori dall’idea di smettere di fumare e, in virtù della nota assuefazione alla nicotina che si instaura in questi soggetti, ha di contro incrementato la durata di ogni singola aspirazione o il numero di sigarette fumate, rivelandosi paradossalmente dannosa.

Che ruolo ha, invece, la prevenzione secondaria?
A differenza di altri tumori solidi, fino ad oggi non sono stati istituiti programmi di screening per la diagnosi precoce del tumore del polmone in soggetti ad alto rischio, in quanto studi storici che impiegavano radiogrammi standard del torace ed esame dell’escreato da soli o in combinazione, pur avendo dimostrato di aumentare la diagnosi in stadio precoce, non dimostravano un impatto sulla mortalità. Dati più recenti sull’uso della tomografia computerizzata (TC) spirale a basso contenuto di radiazioni, eseguita in soggetti ad alto rischio, hanno documentato una possibile riduzione di mortalità (circa 20%) con tale metodica rispetto al radiogramma tradizionale. Va però rimarcato l’alto numero di falsi positivi riportato in questi studi, che comporta un basso valore predittivo positivo dell’esame e la necessità di eseguire ulteriori esami di approfondimento in un’elevata percentuale di soggetti.

Le campagne di prevenzione del tumore del polmone, con visite gratuite negli ospedali, raggiungono l’obiettivo che si prefiggono o c’è ancora molto da fare?
La medicina preventiva è attualmente l’unica via per cercare di diagnosticare una neoplasia polmonare in fase iniziale. Le visite organizzate dall’Associazione per la Prevenzione e la Cura dei Tumori in Piemonte – Onlus sono fondamentali per cercare di migliorare i risultati clinici a distanza.

Esistono nuovi ed efficaci metodi per smettere di fumare?
La sigaretta elettronica è un dispositivo elettronico nato con l’obiettivo di fornire un’alternativa al consumo di tabacchi lavorati che ricalchi le mimiche e le percezioni sensoriali di questi ultimi. Colui che fa uso della sigaretta elettronica è chiamato svapatore o vaper. Il funzionamento prevede l’inalazione di una soluzione a base di acqua, glicole propilenico, glicerolo, nicotina (in quantità variabile o assente) vaporizzata da un atomizzatore, un dispositivo (solitamente una resistenza) alimentato da una batteria ricaricabile. Attualmente non ci sono dati sufficienti per confermare né l’efficacia né la sicurezza di questi dispositivi. Un’analisi dello scorso anno della Food and Drug Administration ha sollevato alcuni problemi riguardanti la sicurezza del contenuto dei filtri, rilevando in alcuni la presenza di piccole quantità di sostanze tossiche e cancerogene, nonché tracce di nicotina anche in filtri che non avrebbero dovuto contenerne. Non ci sono neppure studi che valutino l’efficacia di questi congegni nella cessazione dell’abitudine al fumo. Anzi, il parere degli esperti sembra suggerire il contrario.

E allora come si possono convincere i fumatori a smettere?
Il tabagismo è un disturbo complesso e multidimensionale nel quale esiste una forte componente genetica, neurobiologica, metabolica e comportamentale. Diverse evidenze sono state necessarie per arrivare a definire il tabagismo non più un semplice “vizio”, ma una vera e propria dipendenza. La scoperta della nicotina come sostanza psicoattiva, in grado di suscitare al pari di altre droghe dipendenza psicofisica, ha rivolto maggiormente l’attenzione agli aspetti involontari del mantenimento di questa abitudine. Il percorso di disassuefazione tabagica richiede un intervento medico e farmacologico.

Oggi quali sono le novità nella cura del cancro del polmone?
Premesso che le moderne tecniche chirurgiche e i più recenti protocolli chemio e radioterapici consentono un buon controllo della malattia neoplastica in ambito polmonare, non dobbiamo dimenticare che il 10-15% circa dei pazienti affetti da carcinoma del polmone non a piccole cellule presentano una mutazione attivante del gene dell’EGFR; tale percentuale arriva al 30-40% nei pazienti asiatici e correla con il sesso femminile e con lo status di non-fumatore o ex-fumatore. In questo gruppo di pazienti è indicato un trattamento di prima linea con un inibitore tirosin-chinasico dell’EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib), in quanto tale categoria di farmaci si sono dimostrati più efficaci della chemioterapia in studi clinici randomizzati di fase III, sia in termini di risposte obiettive che di prolungamento della sopravvivenza libera da progressione, che di qualità di vita. Una percentuale compresa tra il 2% e il 5% dei pazienti affetti da adenocarcinoma del polmone presenta un riarrangiamento del gene ALK, solitamente una traslocazione che giustappone il dominio tirosin-chinasico di ALK all’estremita 5’ del gene EML4 creando una proteina di fusione. Tali pazienti beneficiano di un trattamento con un ALK-inibitore (come il crizotinib) in grado di incrementare le risposte obiettive e la sopravvivenza libera da progressione rispetto alla chemioterapia.

Il Professor Alberto Oliaro in sala operatoria

Infine, si parla sempre più spesso di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO): perché è una patologia in crescita?
Secondo la più recente revisione delle Linee Guida Gold del 2014 (Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung Disease) la BPCO non è più da considersi una patologia esclusivamente polmonare, quanto una più complessa malattia multisistemica il cui decorso è fortemente influenzato da multiple comorbidità che contribuiscono ai sintomi, alle riacutizzazioni di malattia, alle ospedalizzazioni e alla mortalità con notevole impatto economico e sociale. Negli ultimi anni si sta rilevando di grande utilità per lo studio dei pazienti con BPCO l’utilizzo della tomografia computerizzata del torace, che facilita la comprensione dei meccanismi responsabili dell’ostruzione irreversibile del flusso aereo, integrando le informazioni acquisite con l’imaging a quelle relative ai dati clinici, funzionali e di laboratorio. Considerando l’importanza sociale che questa patologia, troppo spesso misconosciuta e sotto dignosticata, sta pian piano acquisendo, sarebbe auspicabile nell’immediato futuro un programma sempre più intenso di prevenzione e di identificazione precoce di malattia sfruttando le sinergie tra la medicina del territorio nella figura del medico di medicina generale e lo specialista, al fine di ridurre morbosità, costi e mortalità.

Da “Nuova Speranza”, il magazine dell’Associazione per la Prevenzione e la Cura dei Tumori in Piemonte – Onlus – 11/2018

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